Enrollment Form / Formulario de inscripcion

* Required / Necessito

*
  First Name / Nombre
Middle Initial / Inicial (del Segundo nombre)		 *
  Last Name / Apellido (s)
*
  Date of Birth (month/day/year) / Fecha de nacimiento (mes/dia/ano)		 *
  Social Security Number / Numero de Sequro Social
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  Home Address (No P O Box) / Domicilio (no un apartado postal)
Apartment # / Numero de apartamento
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  City / Ciudad		 *
  State / Estado		 *
  Zip / Codigo Postal

Mailing Addess (if different from home address) / Direccion postal (si difiere del domicilio)

City / Ciudad
State / Estado
Zip / Codigo Postal
*
  Home Phone / Telefono casa
Cell Phone / Telefono cellular
Email Address / Direccion de correo electronico
*
  Employer / Lugar de trabajo
Payroll Contact Person/persona de contacto de nomina

Employer’s Email / Lugar de trabajo direccion de correo electronico
Employer’s Telephone / Lugar de trabajo telefono

Employer’s Address / Lugar de trabajo direccion

City / Ciudad
State / Estado
Zip / Codigo Postal
Companion Card / Tarjetas Familiares

First Name / Nombre
Middle Initial / inicial (del Segundo nombre)
Last Name / Apellido (s)
Terms of Enrollment / Terminos de la inscripcion
1. I hereby authorize my employer to directly deposit my pay into my specified Preferred PayCard account. / Por la presente autorizo a mi empleador a depositar mi sueldo directamente en la cuenta Preferred PayCard que you especifique.
2. I understand that once the Preferred PayCard is activated, it is valid for 24 months (two Years) and can be renewed. / comprendo que una vez que la tarjeta Preferred PayCard sea activada, sera valida durante 24 meses (2 anos), pudiendo ser renovada.
3. I agree that this authorization is to remain in force until Preferred PayCard has received written authorization from me of its termination or change. The Preferred PayCard stays active until the cardholder cancels the card or there has been no activity on the card for 90 days. /Estoy de acuerdo en que esta autorizacion permanezca en vigor hasta que Preferred PayCard reciba una autorizacion por escrito enviada por mi para su cese o modificacion		 La tarjeta Preferred PayCard seguira activa a menos que el titular de la misma cancele la tarjeta o que haya una ausencia total de activadad en la tarjeta durante 90 dias.
4. I grant my employer the right to correct any electronic funds transfer resulting from an error or overpayment by debiting my account to the extent of such overpayment. / Concedo a mi empleador el derecho a corregir cualquier transferencia electronica de fondos que sea fruto de un error o de un pago excesivo, cargando en mi cuenta la cuantia orrespondiente a este pago exesivo.
5. I also understand that the Preferred PayCard is MY card and can be used by another employer’s direct deposit program if I move my employment from my present employer. / Tambien entiendo que la tarjeta Preferred PayCard es MI tarjeta y que puede ser utilizada por el programa de deposito directo de otro empleador, en el caso de que decida cambriar de trabajo dejando el empleo que tengo a dia dy hoy.
By checking this box and submitting this form, I acknowledge that I have read and agree on the above terms.


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